Izvor: TangoSix.rs, 26.Feb.2024, 19:08

[ANALIZA] Zbog čega postoje dve paralelne istrage udesa Embraera na letu JU324 i zbog čega putnici ne bi trebalo da tuže Maraton erlajnz i Er Srbiju

Nedelju dana nakon udesa Embraera 195 na Er Srbijinom letu JU324 bavili smo se spekulacijama o mogućim uzrocima, isplvala su dva posredna materijalna dokaza, videli smo (zlo)upotrebu situacije radi skretanja pažnje na uslove rada i prvi zvanični dokument koji rekonstruiše tok udesa.
Danas ćemo se detaljnije osvrnuti na fenomen Centra za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS), postajanje dve paralelne istrage, razumljivu želju putnika da posada odgovara i koliko se ta >> Pročitaj celu vest na sajtu TangoSix.rs << emocija zapravo razlikuje od potrebe avio-industrije da se ovako dramatičan incident više nikada ne dogodi.
Za sada su, prema pisanju domaćih mejnstrim medija, tri osobe sa leta JU324 ispričale svoja iskustva. Jedna putnica je u izjavi Danasu kazala:
– Nije smelo nešto ovako da se desi, nije nikome jasno kako je moglo da dođe do takve greške, ali ko god da je odgovoran, mora da odgovara na sudu. Moglo je da se okonča 106 života, plus posada. Kažu da će istraga trajati i do godinu dana. Ljudi sa leta međusobno su se dogovoriti da će napraviti grupu, angažovati advokate i istražiti ko je kriv. Da podsetim, pre godinu, na isti datum i na istoj pisti se dogodilo da je avion sa oko 300 putnika bio u sličnoj situaciji. Tek ćemo da se konsultujemo sa advokatima, i moraće da se istraži ko je odgovoran za ovu nesreću, koja je mogla tragično da se završi. –
Embraer 195LR OY-GDC i dalje parkiran na „Nikoli Tesli“ / Foto: Tango Six CINS Nesreće i incidente srpskom civilnom vazduhoplovstvu do 2013. godine obavljao je civilni vazduhoplovni regulator, Direktorat civilnog vazduhoplovstva. Kako je Tango Six tada izveštavao prateći njihove aktivnosti, radilo se o pre svega bolje finansiranom, operativnijem i komunikativnijem rešenju od današnjeg CINS-a.
Koliko god da je DCV-ova Služba za utvrđivanje uzroka udesa i analizu rizika besprekorno funkcionisala (završni izveštaji su kompletirani na vreme, nije bilo većih primedbi na njihov rad) i bila pre svega adekvatno finansirana od strane Direktorata, njeno postojanje u okviru te institucije bilo je, po strukovnim standardima, nedozvoljeno.
Finansiranje i održavanje kvalitetnog rada Službe za istraživanje udesa od strane vazduhoplovnog regulatora predstavljalo je strukovni konflikt interesa. U većini najrazvijenijih vazduhoplovnih zemalja na svetu agencije za istraživanje nesreća bile su nezavisne od vazduhoplovnih regulatora budući da su one te koje regulatorima predlažu promene procedura i pravila u zavisnosti od zaključaka najverovatnijih uzroka analiziranih nesreća. Stoga je potpuno besmisleno da nacionalni vazduhoplovni regulator finansira i upravlja radom agencije koja istražuje vazduhoplovne nesreće. Nikome od rukovodilaca u domaćem vazduhoplovstvu ova nelogičnost nije tada nešto posebno smetala jer je služba gotovo besprekorno funkcionisala
Centar za istraživanje udesa i ozbiljnih nezgoda (u civilnom vazduhoplovstvu) formiran je početkom 2013. godine i izdvojen iz DCV-a. Potom je 2015. godine odlučeno da se formira agencija za istraživanje svih vidova saobraćaja, Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju. Jedan od glavnih motiva njegovog formiranja bio je, kako je zvanično i saopšteno, usklađivanje sa EU a ne zato što je domaća vazduhoplovna zajednica imala bilo šta protiv konflikta interesa koju je DCV imao sa dotadašnjim rešenjem.
Od samog početka agencijom rukovodi prof dr Nebojša Petrović, inače vazduhoplovni inženjer i profesor na Mašinskom fakultetu u Beogradu i u jednom periodu politički aktivan kao narodni poslanik ispred političke stranke Pokreta socijalista. Kada se CINS formira 2015. godine on postaje rukovodilac cele agencije, ne samo sektora za vazduhoplovne nesreće, i titula mu postaje Glavni istražitelj.
Kako je Tango Six godinama izveštavao (članci: 1,2,3,4,5), CINS je, u najmanju ruku, gledajući po rezultatima, bio za nijansu neoperativnija organizacija od nekadašnje DCV Službe za istraživanje udesa. Razlika u kvalitetu vidljiva je i po upoređivanju pravilnika nekadašnje Službe i CINS-a.
Interesantno je da je pre par dana i sam Glavni istražitelj indirektno kazao, u izjavi za Tanjug, da je CINS tek „do danas na neki način dobio skoro konačni oblik“. Ovo može biti protumačeno i kao indirektna potvrda da Vlada Srbije nije obraćala toliko pažnju na dovoljno finansiranje CINS-a.
Posao CINS-a Glavna ideja agencije kao što je CINS (medijski najprisutniji uporedni primer je američki NTSB) je da bude nezavisna u svom finansiranju i radu od svih vazduhoplovnih organizacija i institucija koje istražuje ili kojima će predlagati izmene u procedurama na osnovu završene istrage. Jer kao što se to radi na primer u Americi, agencija kao što je CINS mora i da javno proziva vazduhoplovnog regulatora ukoliko se njihove preporuke ne primenjuju.
CINS je formalno agencija Vlade Srbije od koje dobija godišnji budžet. Odgovara samo Vladi Srbije (ako ikad) i od strane MUP-a dobija pomoć u obavljanju neposrednih uviđaja.
Princip obavljanja istrage je formiranje grupe koja će angažovati spoljne eksperte koji će do detalja, iz svojih specijalnosti i iskustva, rekonstruisati događaj. U slučaju prošlonedeljnog udesa to će, između ostalih, biti: kontroli letenja, piloti, vazduhoplovni inženjeri (struktura aviona i sistemi), vazduhoplovni psiholozi, eksperti koji se bave „human performance and limitations“ disciplinom u civilnoj avijaciji i inženjeri proizvođača aviona Embraera.
Nakon rekonstrukcije događaja konstatuju se posredni i neposredni faktori koji su doveli do udesa. Terminologija kako svih agencija u svetu, tako i CINS-a, je prilično ilustrativna – konačni razlog ili objašnjenje nesreće uvek se naziva „najverovatniji uzrok“.
CINS u Srbiji (srećom) gotovo da nikada nije istraživao sličan udes putničkog aviona / Foto: Petar Vojinović, Tango Six Ni jedan deo istrage, osim konačnog izveštaja, nije javan, imena pilota i kontrolora se ne objavljuju. CINS-ova istaga služi ne da se odredi nečija pravna, krivična, materijalna ili druga odgovornost već isključivo da se događaj rekonstruiše i da se kao takav ugradi u buduće lekcije vazduhoplovne industrije kako se više nikada ne bi ponovio. Buduće lekcije su ili lično interesovanje vazduhoplovnih subjekata da izveštaj analiziraju i tako nešto nauče ili zvanični nalozi CINS-a prema DCV-u da je potrebno izmeniti neko pravilo ili proceduru – na primer da se više nikada ne desi da pilot i kontrolor imaju bilo kakvu nedoumicu oko početno odobrene i dogovorene tačke za poletanje na pisti.
Bitno je konstatovati da u domenu udesa kao što je Embraerov, CINS (na sreću) gotovo da nema nikakvog iskustva. Kada se zbrajaju brojke svih udesa i fatalnih nesreća u Srbiji treba imati na umu kategorije tih događaja. Gotovo 98% njih su događaji u generalnoj avijaciji. Kada neki ultra-laki ili avion standardne kategorije, po pravilu zbog ljudskog faktora, doživi udes sa ili bez fatalnog ishoda. Biće interesantno videti koje će domaće eksperte na slučaju udesa JU324 CINS angažovati.
CINS ni DCV nisu, koliko je nama poznato, javno objavili rezultate istrage incidenta, na isti dan pre dve godine, kada je posada avio-kompanije Flaj Dubai napravila sličnu grešku na aerodromu „Nikola Tesla“.
Interesantno je da se sklopu najbitnijih zadataka DCV-a (bezbednost letenja, preventiva) svake godine izrađuje Nacionalni plan bezbednosti u civilnom vazduhoplovstvu koji u potencijalnim rizicima navodi i „runway incusrsion/excursion“ (neovlašćen ulazak na pistu i izletanje sa piste). Radi se o svetskom negativnom trendu čija je preventiva već prepoznata ali se novi primeri grešaka stalno događaju. Baš kao u Japanu u januaru i u Beogradu u februaru.
Tužilačka istraga Dva dana nakon udesa Više javno tužilaštvo u Beogradu saopštilo je da i oni pokreću svoju istragu. Tužilaštvo je naložilo Upravi kriminalističke policije da prikupi potrebna obaveštenja:
– Policiji je naloženo da utvrdi šta se kritičnom prilikom dogodilo, kao i da se identifikuje eventualno odgovorno lice. Posebno je potrebno da se proveri na koji je način došlo do kritičnog događaja, odnosno do oštećenja aviona, da li je u bilo kom trnuetku leta bila ugrožena bezbednost putnika i posade, da se obave razgovori sa zaposlenima u SMATS Кontroli leta, sa pilotom i posadom aviona.
Potrebno je da se utvrdi da li je pilot imao nalog ili upozorenje iz Кontrole leta da ide na pistu D6 ili D5 kao i da se utvrdi da li je pilot postupio po nalogu – upozorenju, kao i sve druge okolnosti u vezi sa ovim događajem. – navodi se u saopštenju koje je napisano sa više terminoloških grešaka.
Naravno da niko od dežurnog inspektora iz nadležne stanice policije Surčin ne očekuje da će biti u stanju da doprinese sa nekim kvalitetnijim zaključcima od CINS-a. Policija i tužilaštvo su tu da otkriju neke opšte potencijalne elemente kriminaliteta ili ugrožavanja bezbednosti (oni su ti koji mogu da kazne pilote ako su, na primer, pod uticajem nekih supstanci). CINS nema ni mandat ni mogućnost da kazni učesnike u incidentu ili nesreći. Zakon o istraživanju nesreća u vazdušnom, železničkom i vodnom saobraćaju u članu 5 određuje da:
„Stručni poslovi koji se odnose na istraživanja nesreća su nezavisni od krivičnih istraga ili drugih paralelnih istraga kojima se utvrđuje odgovornost ili određuje stepen krivice.
Istraživanje i otkrivanje uzroka nesreća nema za cilj utvrđivanje krivične, privrednoprestupne, prekršajne, disciplinske, građanskopravne ili neke druge odgovornosti.“
Tužilac može koristiti završni izveštaj u svom postupku kao i svedočenje istažitelja ali je inkriminacija, u ovom slučaju pilota, upitna jer piloti daju svoje izjave CINS-u bez advokata, iskreno, potpuno transparetno i ponekad samoinkrimišuće. Stoga je oduvek, posebno u Americi, zemlji sa najfunkcionalnijim pravosudnim sistemom na planeti, priznavanje izveštaja agencije za istraživanje nesreća u sudskim procesima bilo upitno. Interesantno je pročitati mišljenja pravnika na tu temu: od onih koji u analiziama idu od protiv do onih koji se zalažu za korišćenje izveštaja u parnicama iz logične argumentacije da je sve što doprinese rasvetljavanju događaja korisno za proces.
Međutim, ukoliko se deo izveštaja koji se na neki način poveže za izjavom pilota iskoristi protiv njega CINS i slične agencije rizikuju da ugroze dobrovoljnost i potpunu iskrenost budućih subjekata u njihovim istragama. „Just culture“ koncept ionako u avijaciji ima problem da zaživi u potpunosti.
Veoma mali broj ljudskih aktivnosti je inherentno nebezbedan i nameran (kriminalna aktivnost, zloupotreba droga ili lekova, namerno nepoštovanje procedura, sabotaže) i kao takvi zaslužuju proporcionalne kazne. Sa druge strane totalna amnestija prema svim nebezbednim postupcima (u cilju „just culture“ lekcija) ne bi imala kredibilitet i kod samih zaposlenih i posebno bi se protivila osećaju univerzalne pravde (emotivni imperativ koji trenutno imaju pojedini putnici leta JU324). Tužilačka i CINS istraga su na suprotnim polovima ove filosofske debate i čini se da se obe moraju dogoditi na svoje ispravne načine kako bi svaki aspekt dobio epilog.
Nažalost, isto to Više javno tužilaštvo je u očima laičke i stručne javnosti u junu 2016. izgubilo svoj kredibilitet kada je povodom najtragičnije vazduhoplovne nesreće u Srbiji u poslednjih nekoliko decenija objavilo da je nakon predistražnog postupka odlučeno da „nema osnova za pokretanje krivičnog postupka protiv onih koji su učestvovali u pripremanju i izvršenju zadatka i da nije utvrđeno da su oni sa umišljajem ili iz nehata u konkretnom slučaju preduzeli radnje koje bi predstavljale elemente bilo kog krivičnog dela“.
Tada je, kao i u slučaju Embraer udesa, urađena i strukovna istraga ali od strane vojne organizacije. Ta istraga, prilično kvalitetno urađena forenzički, nije išla po dubini. Tužilaštvo je donekle preuzelo zaključke vojne organizacije u domenu kršenja discipline oficira (ne istražujući ko ih je od civilnih lica i političara na to naterao) i konstatovalo da je „utvrđeno da je u lancu komandovanja prilikom planiranja i pripreme zadatka, došlo do propusta koji nemaju krivično-pravnu, već eventualno disciplinsku težinu“. Vojno-disciplinski su kažnjeni generali Bandić i Živak, Tužilaštvo je kazalo da pomenuti vojni proces nije uticao na njihovu odluku već da su sami došli do zaključka da visoki oficiri nisu bili krivično-pravno odgovorni.
Naravno, udes vojnog i civilnog vazduhoplova su dve neuporedive stvari. CINS prema Zakonu o istraživanju nesreća koji je usvojen nakon tragičnog udesa RV i PVO helikoptera Mi-17 nema nadležnost nad udesima vojnih vazduhoplova. Član 2 propisuje da se mešovita civilno-vojna istraga može organizovati jedino ako su u udesu učestvovali civilni i vojni vazduhoplov. Izostanak stukovne civilne istrage u slučaju Helikopter uvek je bio sporan budući da je efektivno u pitanju bio neovlašćeni HEMS let sa civilima.
Paradoks posade leta JU324 U nekoliko svedočenja za mejnstrim medije putnici su pominjali posadu i potrebu da „neko odgovara“.
Gore analiziranim načinima kako se do te odgovornosti dolazi moramo dodati i fenomen koji se nesporno dogodio u 60-ak minuta leta JU324 – posada je u jednom trenutku napravila verovatno najveću grešku u svojim karijerama ali je u isto vreme i obavila najkvalitetniji let u svojim karijerama.
Ukoliko putnici planiraju da privatno tuže dva pilota Embraera i/ili Er Srbiju i Maraton erlajnz, njihovi advokati će morati da savladaju paradoks (koji će svaki stručan veštak verovatno potvrditi) – nakon neshvatljive greške koja je ugrozila ceo avion i ljude u njemu, posada je prikazala vrhunsku obučenost i veštinu samom činjenicom da je prilično oštećen avion sletela bezbedno.
Maraton erlajnz, kompanija koja je realizovala let je u avion stavila izuzetno iskusne pilote (prema osnovnim objektivnim ocenama koje se tiču vremenskog iskustva i osnovnih kvalifikacija) dok je Er Srbija angažovala kompaniju koja je imala sve potrebne sertifikate i kontrole od strane evropskog vazduhoplovnog regulatora koji u pojedinim domenima usaglašenosti čak i kontroliše srpski vazduhoplovni regulator. Stoga, laički gledano, proizilazi da niko nikoga namerno nije ugrozio ili da je bio prethodno nebezbedan.
Jednostavno, dogodila se neobjašnjiva ljudska greška koja se mogla dogoditi svakome.
The post [ANALIZA] Zbog čega postoje dve paralelne istrage udesa Embraera na letu JU324 i zbog čega putnici ne bi trebalo da tuže Maraton erlajnz i Er Srbiju appeared first on Tango Six.

Nastavak na TangoSix.rs...