Izvor: NoviMagazin.rs, 15.Jan.2015, 19:13 (ažurirano 02.Apr.2020.)
Dva pobaciš da jedno rodiš!
Žene koje imaju urođenu ili stečenu sklonost ka pojačanom zgrušavanju krvi, do neophodne terapije stižu tek posle nekoliko spontanih pobačaja. Na koje sve prepreke nailaze buduće majke na putu do zdrave trudnoće, istraživala je Milena Ilić
Beograđanka Ž. V. (36) imala je dva spontana pobačaja pre nego što je 2011. rodila dete. Za neiznesene trudnoće lekari su „optuživali“ viruse, ali zahvaljujući njenoj upornosti da sazna pravi uzrok ispostavilo se da pati >> Pročitaj celu vest na sajtu NoviMagazin.rs << od trombofilije, jakog zgrušavanja krvi. U trećoj trudnoći primala je lek fraksiparin i donela zdravu bebu.
Ž. V. je samo jedna u moru žena koje imaju taj poremećaj. Desetogodišnja studija Instituta za transfuziju krvi Srbije u kojoj su praćene žene koje su imale ponavljane gubitke trudnoće pre 20. nedelje, pokazuje da 38 odsto imaju pojačano zgrušavanje krvi (trombofilija). U slučaju smrti ploda u materici učestalost trombofilije je – 54,5 odsto. Trombofilija može dovesti i do smrti trudnice, iako se ovakvi ishodi danas mogu vrlo uspešno sprečiti terapijom niskomolekularnim heparinom, najčešće u obliku fraksiparin (Fraxiparin) injekcija.
Problem je, međutim, što je put do spasonosne terapije težak, pa žene u Srbiji često moraju da dožive tri, pa i više spontanih pobačaja. Kada konačno steknu pravo na terapiju koja se izdaje u špricevima spremnim za upotrebu slično kao kod dijabetičara, naiđu na novu prepreku – kako da ih prime van bolnice.
TRNOVIT PUT DO DIJAGNOZE: Nacionalni vodič za lekare u odeljku o zdravstvenoj zaštiti trudnica preporučuje da se na trombofiliju testiraju samo žene sa komplikacijama u prethodnim trudnoćama. Taksativno se navodi da se kontrolišu žene koje su izgubile plod posle 20. nedelje (pet meseci), dva ploda posle 12. nedelje (tri meseca) ili tri i više gubitaka pre 12. nedelje trudnoće. Kako se više od 80 odsto spontanih pobačaja dogodi u prva tri meseca trudnoće, većina žena koje imaju oblik trombofilije poguban po plod naprosto nema pravo na testiranje dok se to ne ponovi još dva puta. Vodič je, inače, star čitavu deceniju, a lekovi za trudnice koje pate od trombofilije počeli da se primenjuju godinu dana ranije. Slučaj Ž. V. je vrlo rečit.
„Sa 28 godina sam ostala trudna i imala spontani u 7. nedelji. Nisam otkrila zašto, ginekolog iz privatne prakse mi je rekao da se to često dešava i da je najverovatnije neki virus 'protrčao'. Radila sam sve opšte analize, i ginekološki i hormonski, i na sve druge načine bila sam potpuno zdrava. Tokom 2009. sam opet ostala trudna, izuzetno se čuvala virusa, preduzela sve mere predostrožnosti, ali sam opet imala spontani u 9. nedelji. Sada su bili uključeni i Dom zdravlja i ginekologija na Zvezdari. Rađena je citogenetika ploda i otkriveno je da je genetski, hromozomski sve u redu, da bi bio dečak i da ne znaju šta je. Sa tim rezultatima išla sam i u genetsko savetovalište u Zvezdaru i genetičar mi je doslovno rekao: ’Genetski je sve ok, to je verovatno bio virus, nastavite igranku’, priča Ž.V.
Ona kaže kako je nakon toga od ginekologa iz Doma zdravlja tražila dalje provere, ali je doktorka to odbila pozivajući se na – Nacionalni vodič: „Onda sam počela da tražim po Internetu razne forume, testove, i sama napravila listu analiza koju treba da uradim. Lekaru opšte prakse sam rekla šta sve hoću da radim i on me je uputio u Institut za transfuziju na analizu faktora koagulacije. Rezultati su bili dobri, pošto tada nisam bila trudna, ali sam imala sreću da mi analizu radi doktorka Mira Kovač, koja je radila istraživanja na temu ponovljenih spontanih i trombofilije, pa mi je savetovala dalje ispitivanje. Na Institutu za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo otkrivena je nasledna mutacija protrombina. Imala ju je i moja majka, ali kod nje nije aktivirana, a ja ne mogu da iznesem trudnoću bez antitrombolitika, odnosno antikoagulanta. Osim ploda, i ja sam ugrožena jer sam podložnija trombu “, priča Ž. V. koja je sada u 5. mesecu trudnoće i svakodnevno se suočava sa novim problemom – kako da dođe do ovog leka.
NEJASNO KUĆNO LEČENJE: Žene sa dijagnostikovanom trombofilijom trudnoću najčešće održavaju u klinikama, ali veći deo trudnoće provode kod kuće. Kao terapiju obično koriste fraksiparin ili neki drugi antitrombotik koji u obliku injekcije primaju jednom ili dva puta dnevno tokom trudnoće i šest nedelja nakon porođaja. Zbog ovako čestog uzimanja terapije prolaze obuku u ginekološko-akušerskim klinikama za samodavanje injekcija. Međutim, nakon završene obuke, u nekim beogradskim domovima zdravlja mogu da podignu terapiju za nekoliko dana, dok im u drugim ne daju fraksiparin za kućnu upotrebu.
Naša sagovornica je od ginekologa sa odeljenja rizičnih trudnoća u GAK Narodni front dobila preporuku da ne ide u Dom zdravlja svakog dana, već da podigne terapiju i sama sebi daje injekcije kod kuće. U njenom matičnom domu zdravlja, gde vodi trudnoću, ne dozvoljavaju da se fraksiparin ponese kući: „Svakog dana moram da idem u Dom zdravlja među bolesne ljude da primim injekciju koju mogu sama sebi da dam. O poledici da ne govorim. Moram da primam fraksiparin i šest nedelja posle porođaja, jednom ili dva puta dnevno. Znači li to da treba da ostavim bebu od nekoliko dana i jednom ili dva puta idem u Dom zdravlja? A šta je sa vikendima kada domovi zdravlja rade 10 sati, a ja moram da primim fraksiparin na 12 sati?“
Zaposleni u Domu zdravlja pokušali su da reše problem receptom, ali Ž.V. ni u jednoj apoteci lek nije uspela da dobije preko recepta. Doduše, u državnoj apoteci je uspela da ga kupi i to bez pokazivanja recepta.
Osim toga, nestašica fraksiparina u Domu zdravlja je česta, bar nekoliko dana tokom meseca. „Tada me upute da negde kupim i da sama sebi dam - RFZO će mi refundirati ako predam račun ne znam kojoj službi. Dakle, u nedelju popodne kada Dom zdravlja nema fraksiparin ja treba da se snađem, kupim i tada mogu sama sebi da dam lek. Nedavno nije bilo fraksiparina od 0,6 miligrama, pa su mi davali dva od 0,3. Treba li da objašnjavam koliko imam čvorova i modrica na mestima uboda i da je strašno da dva puta moraju da me bodu samo zbog toga jer nema adekvatne doze“, kaže Ž.V.
U Domu zdravlja Voždovac su za Novi magazin potvrdili da su nestašice ovog leka česte, kao i da se on ne daje za kućno lečenje. “Terapija niskomolekularnim heparinima se ne primenjuje u kućnim uslovima, već samo u Domu zdravlja. Broj trudnica koje primaju fraksiparin i ostale NMH znatno je povećan u poslednjih godinu dana i čini oko 5% kontrolisanih trudnica. Ovu vrstu terapije uvodi u primenu hematolog, što je pored povećanog broja trudnica, dodatni problem za planiranje nabavke iste. Ukoliko dođe do nedostatka ovih lekova, pacijenti ih kupuju, a naša ustanova vrši refundaciju materijalnih troškova”, kaže Rada Stojić, pomoćnica direktora za stručni rad u Domu zdravlja Voždovac.
ZAKON I KO GA KRŠI: U Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije kažu da je fraksiparin pri obnovi dozvole za stavljanje u promet dobio status koji glasi: „Lek se može upotrebiti u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, izuzetno lek se može izdavati i uz Rp. (recept) u cilju nastavka terapije kod kuće, što mora biti naznačeno i overeno na poleđini Rp”.
U Ministarstvu zdravlja napominju da se fraksiparin uvodi u terapiju prema propisanim indikacijama na osnovu nalaza lekara specijaliste i daje prvenstveno u stacionarnim uslovima – bolnici, ali da se može koristiti i kao nastavak terapije u ambulantnim i kućnim uslovima. “U slučajevima kad se lek koristi i u kućnim uslovima, moguće je: da zdravstveni radnik nadležnog doma zdravlja dolazi kući radi davanja terapije; da lekar ispiše recept za fraksiparin, koji posebno overava i na poleđini recepta, uz naznaku da je za kućnu upotrebu, po prethodnoj edukaciji pacijenta za samostalnu primenu (edukaciju pacijenta – obučavanje za primenu leka, sprovode zdravstveni radnici). Znači, izuzetno, lek se može izdati i na recept (pod određenim uslovima) i u tom slučaju ga pacijenti mogu nabaviti u apoteci”, zaključuju u Ministarstvu, uz naglasak da se ovaj lek ne može prodati bez recepta.
To znači da bi apoteka bila odgovorna za prodaju leka izvan propisanog režima. Međutim, ukoliko RFZO izdavanje leka nije ugovorio sa apotekama, apoteka takav lek, bez obzira na recept, naplaćuje osiguranicima!
Ovde stižemo do Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje gde kažu kako se, shodno važećem Pravilniku o Listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, fraksiparin nalazi na Listi B lekova – lekovi koji se primenjuju u toku ambulantnog, odnosno bolničkog lečenja u zdravstvenim ustanovama. „Podrazumeva se da se lek primenjuje u toku ambulantnog, odnosno bolničkog lečenja za propisanu indikaciju“, kažu iz RFZO, što je njihov indirektan odgovor na pitanje da li pokrivaju troškove izdavanja fraksiparina na recept na kućnom lečenju.
Na osnovu pravila nadležnih institucija može se zaključiti da je fraksiparin na legalan način moguće odneti kući jedino kupovinom u apotekama i to uz adekvatan recept. Tako troškove snosi pacijentkinja, bez obzira na to što redovno uplaćuje zdravstveno osiguranje.
Cena jedne injekcije fraksiparina od 0,3ml u apotekama je oko 200 dinara (221 dinar u apoteci “Šumice”), što je 160.000 dinara. Povećana doza znači i veću cenu.
Kad se ukrste sva pravila do neophodnog leka o trošku RFZO, legalno, trudnice mogu doći samo ako ga primaju u domovima zdravlja. Domovi zdravlja koji injekcije daju za upotrebe kod kuće zaobilaze pravila i inspekcija ih lako može kazniti, iako je njihov postupak human.
Posledice trombofilije u trudnoći
Trombofilija se definiše kao poremećaj hemostaznog sistema koje karakteriše sklonost ka trombozama. Različite bolesti mogu doprineti pojavi ovakvih stanja i tada govorimo o stečenoj trombofiliji. I nasledni poremećaj hemostaze rezultira povećanom sklonošću ka nastanku tromboza, što se definiše kao urođena trombofilija.
„Komplikacije u trudnoći su pre-eklampsija, placentarna abrupcija, intrauterino zaostajanje u rastu i razvoju (IUGR) i intrauterina smrt ploda (IUFD) i uveliko doprinose povećanju morbiditeta i mortaliteta majke i fetusa. Podloga za nastanak ovih komplikacija je razvoj patološke placentarne vaskularizacije i posledične hipoperfuzije. Prisustvo trombofilije može biti dodatni faktor rizika za nastanak ovih komplikacija, ali i za razvoj venskog tromboembolizma u trudnoći, odnosno nakon porođaja”, kaže dr Mirjana Kovač sa Instituta za transfuziju krvi Srbije.
Prostije rečeno, plod ima mnogo više šansi da ugine, kao i majka, nego u slučajevima kada je zgrušavanje krvi uobičajeno.
Najbolja terapija
Sve dosadašnje studije pokazale su da je primena niskomolekularnog heparina bezbedna za plod. Prema rečima Mirjane Kovač, lek može izazvati alergiju, lokalnu reakciju kože, pojavu krvarenja, trombocitopeniju, retko pojavu eventualno osteoporoze.
“Primena niskomolekularnog heparina u koji spada i fraksiparin prvi put je publikovana 2004. kad je profesor Brenner izneo svoja prva pozitivna iskustva. Do danas je objavljen veliki broj studija koje se bave ovom problematikom, koje su pokazale pozitivan efekat na ishod same trudnoće, a takođe i preventivni efekat na razvoj tromboze koja je udružena sa trombofilijom u trudnoći. Kad je u pitanju stečena trombofilija kao što je antifosfolipidni sindrom, pored fraksiparina se uvode i male doze aspirina. Terapija se primenjuje tokom cele trudnoće i posle porođaja 4-6 nedelja. Doza se određuje u odnosu na tip trombofilije, telesnu težinu i tip profilakse”, kaže dr Mirjana Kovač sa Instituta za transfuziju krvi Srbije.
