Izvor: TangoSix.rs, 16.Dec.2025, 11:08
Centar za istraživanje nesreća objavio konačni izveštaj udesa avio-kompanije „Marathon Airlines“ na letu za Er Srbiju: Isključiva krivica na strancima, letačkoj posadi Embraera
Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS) objavio je konačni izveštaj o udesu avio-kompanije „Marathon Airlines“ na letu Er Srbije za Diseldorf nakon što je u avgustu objavio privremenu verziju izveštaja.
Konačni izveštaj (konačno) donosi i zaključke koji odgovornost za najozbiljniji bezbednosni incident nacionalne avio-kompanije nakon devedesetih pripisuju isključivo strancima, letačkoj posadi >> Pročitaj celu vest na sajtu TangoSix.rs << Embraera.
CINS je konstatovao da je tokom dva leta, koji su prethodili letu na kome je došlo do udesa, u kabini vazduhoplova bio prisutan i treći član posade kao bezbednosni pilot, ne kao instruktor ili ispitivač.
– Utvrđen je izostanak predpoletnog brifinga, neadekvatna provera dokumentacije za let i neusklađivanje dobijenih performansi za poletanje. Zatim, izostanak discipline u taksiranju, nepotrebna neformalna komunikacija i izostanak provere trenutne pozicije u taksiranju sa kartom za taksiranje.
Konstatovana je greška nastala izlaskom na poletno-sletnu stazu 30L sa intersekcije D5 umesto D6. Konstatovana je greška u unošenju podataka u aplikaciju, unesena je pogrešna poletno-sletna staza i moguće permutovanje TAKE OFF SHIFT dužine sa TORA za pogrešno ubačenu poletno-sletnu stazu.
Ustanovljeno je da nisu promenjeni podaci u sistemu za upravljanje letom i konfiguracije aviona (FMS) i da je ostavljen FLEX 33 umesto NO FLEX TAKE OFF. Takođe, postavljena je konfiguracija FLAPS 1 umesto FLAPS 4, što je kasnije dovelo do produženja TODA, spore rotacije i neadekvatnog postizanja visine nakon poletanja.
Konstatovan je loš „Crew Resource Management“ posade, pogotovu kapetana, i neadekvatno ophođenje posade prema grešci kao i nedisciplina kod otklona nastale greške.
Utvrđen je nedostatak „departure change“ procedure u Operativnom priručniku operatera „Marathon Airlines“ i loše implementirane procedure promene poletno-sletne staze i performansi nakon započetog taksiranja.
Notiran je nedostatak „line-up“ procedure u Operativnom priručniku operatera.
Posada nije izvršila dodavanje pune snage motora u trenutku kada je postala svesna učinjene greške.
Nakon sletanja, posada i aerodromske službe nisi mogle da vide zbog specifičnosti lokacije nivo oštećenja korena krila aviona kao ni curenja goriva koje je u trenutku rulanja aviona do C pozicije bilo minimalno, ili ga nije ni bilo.
– Svest o nivou oštećenja aviona aerodromske službe su stekle tek nakon parkiranja aviona na C2 poziciju kada je počelo obilnije curenje goriva na spoju prednje ramenjača i donjake krila. U tom trenutku putnici su već u procesu napuštanja aviona.
Usled odsustva informacija o stepenu oštećenja vazduhoplova, kao i potvrde od strane vatrogasne jedinice da je sa vazduhoplovom sve u redu nakon sletanja, dispečer je doneo odluku da se za vazduhoplov dodeli pozicija za parkiranje C2 umesto otvorene pozicije. – navodi se u konačnom izveštaju CINS-a.
Kao posredne uzroke udesa CINS naglašava izostanak discipline u međusobnoj komunikaciji posade tokom taksiranja.
Zatim, netačno unete podatke od strane posade u prenosivi računar i aplikaciju za proračun sa unetim pogrešnim smerom poletanja. Konstatovani su i nepromenjeni podaci u sistemu za upravljanje letom i konfiguracije aviona (FMS) i ostavljanje „FLEX 33“ umesto „TO-1 NO FLEX TAKE OFF“ i postavljanje konfiguracije „FLAPS 1“ umesto „FLAPS 4“, što je kasnije dovelo do produženja TODA, spore rotacije i postizanja visine nakon poletanja, što je za posledicu imalo kontakt aviona sa zemljanom površinom i udar levog korena krila u lokalaјzer antenu, zaključuju istražitelji.
Preporuke
Istražitelji Centra su na kraju izveštaja objavili i bezbednosne preporuke koje se tiču stranih zemalja koje su izdale dozvole dvojici pilota ali i operateru aerodroma „Nikola Tesla“. Er Srbiji nisu izdate nikakve preporuke.
Srpska nacionalna avio-kompanija je međutim implicitno priznala svoje propuste i odgovornost za udes tajnom nagodbom sa grupom putnika.
Aerodrom je dobio nalog da uradi reviziju Plana za vanredne situacije tako da aktiviranje AOCVS (Aerodromski operativni centar za vanredne situacije) i određivanje izolovane pozicije postane obavezno za slučaj opasnosti i u kojem su jasno propisani konkretni rizici, poput opasnosti od požara, curenja goriva i javnozdravstvenih pretnji, kao osnov za izolaciju vazduhoplova.
CINS zatim konstatuje da je operator aerodroma, kompanija Vansi, „kroz usvajanje revizije 3 i 6 dokumenta ispunila bezbednosnu preporuku tokom istrage“.
Tango Six je prošle nedelje analizirao udes iz ugla procedura aerodromske kontrole letenja.
Ceo CINS-ov konačni izveštaj možete pročitati ovde.
The post Centar za istraživanje nesreća objavio konačni izveštaj udesa avio-kompanije „Marathon Airlines“ na letu za Er Srbiju: Isključiva krivica na strancima, letačkoj posadi Embraera appeared first on Tango Six.
