Izvor: TangoSix.rs, 15.Avg.2025, 22:25

[POSLEDNJA VEST] CINS objavio nekompletan izveštaj o udesu Embraera na letu Er Srbije JU324: Oba pilota napravila velike propuste, zemaljske službe beogradskog aerodroma neadekvatno reagovale

Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS) objavio je nakon nekoliko meseci zakašnjenja dokument koji je označen kao „Privremeni izveštaj o istrazi udesa aviona“ koji indirektno krivi letačku posadu aviona za udes koji je nastao, opisuje neadekvatnu reakciju vatrogasnih i aerodromskih službi koje su dozvolile da se letelica parkira na avio-most dok iz nje curi gorivo i rekonstruiše sve bitne detalje grešaka koje su, kako je ustanovljeno, podjednako uzrokovali >> Pročitaj celu vest na sajtu TangoSix.rs << pilot i kopilot avio-kompanije „Maraton Airlines“, na letu koji su obavljali za Er Srbiju.
Izveštaj je dobio kategorizaciju „Privremen“ objašnjenjem da će njegovi najbitniji delovi (nalazi, uzroci udesa, neposredni i posredni uzroci udesa) biti objavljeni „nakon nakon prikupljenih komentara na izveštaj relevantnih zemalja uključenih u proces istrage a u skladu sa međunarodnim standardima i propisima“.
Prema Članu 27 Zakona o istraživanju nesreća u vazdušnom, železničkom i vodnom saobraćaju, CINS mora objaviti izveštaj o istrazi u najkraćem mogućem roku, ali ne dužem od 12 meseci od datuma kada se dogodio udes ili ozbiljna nezgoda. Ukoliko ne postoji mogućnost objavljivanja izveštaja u roku od 12 meseci, CINS mora objaviti „Privremeni izveštaj“ sa informacijom o toku istrage i eventualnim preporukama za unapređenje bezbednosti.
CINS je tako zakasnio sa objavljivanjem Privremenog izveštaja šest meseci.
Prema Članu 27, Centar „može, ako smatra da je potrebno, da izdaje saopštenja o toku istrage“. CINS je ponovo, po ko zna koji put, iz nekog razloga, smatrao da nije potrebno da izdaju saopštenja o toku istrage najvećeg udesa nekog putničkog aviona na aerodromu „Nikola Tesla“ u modernoj istoriji Srbije.
Er Srbija je, prema pisanju nedeljnika Vreme, u junu isplatila obeštećenja grupi putnika koji su kompaniji predložili vansudsku nagodbu.
Ignorisanje Kontrole letenja Kanister za prikupljanje goriva ispod mesta najvećeg oštećenja / Foto: CINS Privremeni izveštaj iz nekog razloga ne objavljuje nivo letačkog iskustva posade u satima ukupnog naleta i naleta po tipu:
– Prema izjavi posade, nakon završena dva sektora Beograd – Beč i Beč – Beograd koji su najverovatnije služili i kao provera posade za dobijanje zvanja u okviru procesa prihvatanja u kompaniju, tokom kojih je u kabini je bio prisutan i treći član posade – instruktor, posada je bila raspoređena na naredna dva sektora u statusu redovne linijske dužnosti, od kojih je prvi sledeći bio let JU324 Beograd-Diseldorf na kome se i dogodio udes. – stoji u izveštaju, bez konstatacije da je pomenuti instruktor izašao iz letelice pred let za Diseldorf ali i bez pojašnjenja o kontekstu statusa kapetana i kopilota i značenja navedene formulacije „proces prihvatanja u (grčku) kompaniju“.
U dokumentu se ponavlja već rekonstruisana reakcija kontrole letenja koja je na vreme i na adekvatan način upozorila posadu da poleću sa neplanirane tačke za poletanje na pisti.
Sada međutim dobijamo i izvod iz pravilnika SMATSA-e koji konstatuje da je konačna odluka nakon ovakvog upozorenja ipak na pilotu:
– Posada je uspostavila vezu sa aerodromskom službom kontrole letenja i tražila odobrenje za startovanje motora i „push-back“. Nakon izvršenih operacija posada je javila da je spremna za taksiranje. Služba kontrole letenja je ispravno dala instrukcije i odobrenje posadi da vrši rulanje prema poziciji D6 koristeći rulnice F,G,A u skladu sa planom leta. Kako se odobrenje za rulanje daje pilotu samo do linije pripreme (Runway Holding Position), kontrola letenja obaveštava posadu da sačekaju prilikom dolaska na liniju poletanja intersekcije D6.
S obzirom da se vazduhoplovi nalazio na intersekciji D5 (neslaganje između planiranog i stvarnog taksiranja), kontrola letenja se odmah obratila posadi.
Kontrola letenja je obavestila posadu o raspoloživoj dužini poletno-sletne staze sa intersekcije D5, što je u skladu sa zahtevima za pružanje relevantnih informacija u datoj situaciji, i sugerisala posadi da se vrate na planom leta definisanu intersekciju D6, s obzirom da sa date intersekcije nisu ispunjeni propisani uslovi za bezbedno poletanje.
I pored uočenog odstupanja od planirane tačke izlaska na poletno-sletnu stazu kontrolori pilotima ne mogu da zabrane poletanje. Na osnovu (Pravilnika o pravilima letenja i pružanju usluga kontrole letenja, uzbunjivanja i informisanja vazduhoplova u letu, SERA.2015 – Ovlašćenja vođe vazduhoplova, vođa vazduhoplova, dok je na dužnosti, ima pravo konačne odluke u pogledu upravljanja vazduhoplovom). Na pilotima je bilo da odluče da li će i pored dobijene sugestije od strane kontrole letenja poleteti ili ne. Posada je nakon kratkog proračuna u vezi raspoložive dužine poletno-sletne staze i smera poletanja, odlučila da može izvršiti poletanje sa intersekcije D5.
Posada se zahvaljuje na savetu, dok ih kontrola letenja obaveštava da je raspoloživa dužina zaleta (TORA -Take-off run available) 1.273 m i da nije dovoljna/bezbedna za poletanje, Posada traži minut da izvrši provere (proračun parametara za poletanje pomoću ručnog tableta kopilota), kontrola letenja obaveštava posadu da ukoliko je potrebno može izvršiti rulanje nazad do D6. –
Drugo najveće oštećenje na trupu letelice / Foto: CINS Predeo najvećeh oštećenja i vidljiv deo antene koja je ostala u korenu krila / Foto: CINS Antena u koju je udario avion pre i njen preostali deo posle udesa / Foto: CINS Privremeni izveštaj konstatuje ono što smo u nekoliko članaka analize i mi na Tango Sixu konstatovali – nakon niza grešaka pred poletanje (za koje sada znamo da su delom nastale i zbog neadekvatnog CRM-a) posada je u trenucima kada je to bilo najbitnije izuzetno brzo odreagovala kada je deo odvajanja letelice od zemlje u pitanju:
– Po primičenoj prijavi kontroli letenja, avion je poleteo ostavljajući oblak prašine iza sebe i sa slabim penjanjem. Kabinska posada je po datim izjavama procenila da je avion imao uobičajeno ubrzanje na poletanju.
Letačka posada u avionu je po izjavama izvršila promene u potisku motora kako bi dobila što veću brzinu. Na 80 čvorova posada je izjavila da je sve bilo u redu, dok je na 100 čvorova primetila da ostaje bez dovoljne dužine poletno sletne staze.
Obzirom na raspoloživu dužinu poletno sletne staze te brzine na kojoj se avion nalazio, posada je odlučila da je bezbednije da nastavi sa poletanjem jer je procenila da će avion ubrzo da poleti. Posada je po izjavama postavila potisak motora na maksimum i odlučila je da odloži okret-podizanje prednjeg dela aviona što više kako bi mogla da iskoristi maksimalnu raspoloživu dužinu poletno sletne staze i asfaltnog dela u nastavku poletno sletne staze. Avion je neposredno nakon napuštanja poletno sletne staze i asfaltnog dela uz poletno sletne stazu, po izjavi letačke posade, počeo da se trese, nakon čega se čuo udarac aviona o neki predmet. Članovi kabinske posade su izjavili da su neposredno pre poletanja osetili vibracije kao da avion prelazi preko neravnina, pri čemu je neposredno nakon odvajanja od tla udario o neki predmet. – navodi se u izveštaju i naknadno konstatuje da ni kabinska posada ni pilot ni kopilot nisu mogli iz svojih pozicija naknadno da fizički vide stepen oštećenja korena krila.
Nakon sletanja na aerodrom i napuštanja piste, posada je po instrukciji aerodromske kontrole letenja parkirala avion na parking poziciju C2. Privremeni izveštaj navodi da je letelica sve vreme bila praćena od strane vozila vatrogasne jedinice na aerodromu:
– Usled značajnog curenja goriva iz strukture a u saradnji sa aerodromskim službama, postavljen je kanister velike zapremine u koji je sakupljano gorivo koje je curilo iz levog rezervoara. Iskrcavanje posade i putnika je vršeno putem avio-mosta na parking poziciji.
Pošto je vatrogasna jedinica izvršila obezbeđenje mesta curenja goriva, izvršen je preliminarni uviđaj, nakon čega je dat nalog aerodromskim službama da u što kraćem roku udalje avion od aerodromske zgrade na bezbednije mesto. Nakon uviđaja, koji su obavili istraživači CINS-a C2 na parking poziciju B3. – stoji u dokumentu uz prvu naznaku negativne karakterizacije reakcije zemaljskih službi.
Izostanak CRM-a Privremeni izveštaj detaljno rekonstruiše razloge odabira pogrešne tačke poletanja i ukazuje na zabrinjavajuće nizak nivo situacione svesnosti kapetana i kopilota kao i nepoštovanje pozitivnih pravila CRM-a („Crew Resource Management„) navodeći da „kapetan pokazuje nadređeni stav prema prvom oficiru“.
Rekonstrukcija pokazuje da su i kapetan i kopilot podjednako a opet nezavisno jedan od drugog napravili nekoliko nedopustivih grešaka:
– Tokom pripreme za poletanje, primećena su značajna neslaganja u parametrima unesenim u aplikaciju za izračunavanje performansi. Nepridržavanje standardnih operativnih procedura dovelo je do unosa različitih podataka a izostanak standardnog „departure briefing-a“ rezultuje da pogrešni podaci budu uneseni u sistem za upravljanje i navigaciju leta aviona („Flight Management and Guidance System“).
Taksiranje započinje i odvija se rutom „F, G, A“ do očekivane (holding) pozicije na D6. Tokom taksiranja, posada počinje neformalni komunikaciju, pri čemu kapetan pokazuje nadređeni stav prema prvom oficiru.
Kada se avion nalazio na rulnici „A“ ispred D5, prvi oficir pogrešno procenjuje da su već na D6 i predlaže prijavu spremnosti za poletanje. Kontrola letenja odobrava izlazak na RWY 30L preko D6, ali kapetan, bez vizuelne provere ulazi na pistu preko D5.
TORA za intersekciju D5/RWY30L iznosi 1.273 m.
Kontrola letenja identifikuje grešku i predlaže napuštanje piste na D4 i povratak na D6. Kapetan odbija i radi novi proračun gde u aplikaciju za proračun performansi vrši izmenu poletno sletne staze sa 30L/D6 na 12R/D5.
Kapetan, uveren u dovoljnu dužinu poletno-sletne staze, odlučuje da izvrši poletanje sa D5, pritom, vrši pritisak na prvog oficira da im je sasvim dovoljna raspoloživa dužina poletno-sletne staze. Prvi oficir podleže pritisku vođe vazduhoplova, bez provere performansi na svom prenosnom računaru započinju poletanje izostavljajući izmene brzina i FLEX-a u sistemu za upravljanje letom (FMS) i konfiguracije aviona.
Bez primene stacionarne tehnike poletanja (Static Take-Off), prvi oficir inicijalno dodaje snagu, nakon čega sistem automatski dodaje snagu za FLEX 33.
Pri postizanju brzine od 80 čvorova, kapetan uočava da se približava kraj poletno sletne staze i to konstatuje. Prvi oficir dodaje da je poletno sletna staza „baš kratka“, ali ne koriguje potisak – nastavlja sa unetom vrednošću FLEX 33°C, umesto da doda snagu do krajnjeg položaja (TOGA režim).
Po objavi brzine V1 i Vr, prvi oficir započinje rotaciju sa potpunim otklonom poluvoljana, što dovodi do podizanja nosa aviona na 10° uzdužne ose aviona(pitch-up). Dolazi do kontakta repa sa travnatom površinom nakon poletno sletne staze i udara u antenu lokalajzera. Nakon što su uvideli da avion ne prelazi u penjanje i nakon dodatnog trimovanja, prvi oficir dodaje snagu te avion ulazi u stabilnu fazu penjanja. – piše u Privremenom izveštaju.
Neadekvatne reakcije zemaljskih službi
Privremeni izveštaj rekonstruiše neadekvatne reakcije zemaljskih službi nakon sletanja aviona jer jednostavno nisu videli da iz njega curi gorivo, što ni piloti ni kabinska posada letelice takođe nisu mogli da primete.
Navodi se da je Direktorat civilnog vazduhoplovstva zbog tih propusta naložio izmenu pravilnika o reakcijama na ovakve incidente:
– U skladu sa poglavljem 12.3, pod nazivom „Neispravnost vazduhoplova u letu“ („Malfunction of Aircraft in Flight“), aerodromske službe postupile su prema definisanim procedurama. Popunjene kontrolne liste dispečera saobraćaja i dežurnog menadžera aerodroma potvrđuju da su svi koraci iz Plana u potpunosti primenjeni.
Nakon dobijanja inicijalne informacije o nastanku tehničkog problema, dispečer je obavestio dežurnog menadžera aerodroma, koji je dalje, u skladu sa procedurom, informisao menadžera za upravljanje bezbednošću, SSO (Službu bezbednosnog osmatranja), službu komunikacija, šalter za informacije i predstavnike aviokumpanije Er Srbija.
Imajući u vidu da je situacija klasifikovana kao neispravnost vazduhoplova i da u početnoj fazi – kako u letu, tako i prilikom kretanja ka poziciji za parkiranje – nije bilo indikacija ozbiljnijeg oštećenja koje bi upućivalo na nastanak udesa, Aerodromski operativni centar za vanredne situacije (AOCVS) nije bio formiran.
Plan za vanredne situacije Aerodroma „Nikola Tesla“, Izdanje broj 3, stupio je na snagu 29. aprila 2024. godine, nakon uvođenja prvih mera od strane Direktorata civilnog vazduhoplovstva. U skladu sa ovim izdanjem, definisana je obaveza aktiviranja Aerodromskog operativnog centra za vanredne situacije (AOCVS) ne samo u slučajevima navedenim u poglavlju 4.2.1, već i u situacijama kada vazduhoplov u letu prijavi MAYDAY, što je konkretno bio slučaj u vezi sa predmetnim udesom. –
Privremeni izveštaj možete pročitati ovde.
The post [POSLEDNJA VEST] CINS objavio nekompletan izveštaj o udesu Embraera na letu Er Srbije JU324: Oba pilota napravila velike propuste, zemaljske službe beogradskog aerodroma neadekvatno reagovale appeared first on Tango Six.

Nastavak na TangoSix.rs...