Izvor: Nezavisne Novine, 30.Mar.2015, 14:40   (ažurirano 02.Apr.2020.)

»Germanwings«

Što je pošlo krivo pa je došlo do tragedije? U čemu je problem? Zašto je pao avion A320, najsigurniji na svijetu, u floti kompanije Lufthansa, najsigurnije na svijetu? Doduše, avion je pripadao jeftilenskoj diviziji ”Germanwings” no ondje se pridržavaju posve istih vrhunskih procedura održavanja zrakoplova i školovanja posada, samo što lete s manje frekventnih, pokrajinskih aerodroma i pružaju skromniju podvorbu na svojim letovima.

Nitko nije fundamentalno pogriješio, ništa >> Pročitaj celu vest na sajtu Nezavisne Novine << se prijelomno nije dogodilo i  problem ne postoji, osim što se publika ne može suočiti s idejom da ne postoji totalna sigurnost u bilo kojoj ljudskoj djelatnosti. Da, prilikom analize sigurnosne procedure, ustanovit će se da ona sadrži nedostatak koji je kopilotu na liniji 9525 iz Barcelone u Duesseldorf omogućio da zaključa vrata čim je kapetan-pilot izašao i zatim podesio navigacijski kompjuter na spuštanje pa je Airbus je udario u visoke Alpe punom brzinom od 700 kilometara na sat. To je uzrokovalo smrt svih 144 ljudi koji su bili ispunili većinu mjesta (”Germanwings” svoje avione tipa A320-200 konfigurira sa 180 sjedišta bez business-klase). Kompanija EasyJet odmah je uveo pravilo da u kabini od sad moraju uvijek biti prisutna dva člana posada i ako pilot ode na toalet, prvo u kabinu mora ući stjuardesa. No, i kad se u precuduru uvede taj novi osigurač, opet će kopilot, koji je odlučio da se ubije na spektakularan način, pronaći za to mogućnost – nema procedure koju čovjek izmisli, koju drugi čovjek ne bi mogao zaobići! Procedura ne postoje za to da se moguće učini nemogućim, nego da se spriječe nenamjerne greške, koje dijelimo na ”greške iz neznanja” i ”greške iz nesposobnosti” (koje počinimo iako smo sa svojim znanjima mogli biti svjesni da radimo krivo). Tu opću tipologiju pogrešaka u rutinskim postupcima (a upravljanje i menađiranje aviona je rutina) postulirao je legendarni američki liječnik, autor i zvijezda intelektualne scene, dr. Atul Gawande, profesor na Harvardu i stalni suradnik uzvišenog ”New Yorkera”. Porijeklom Indijac, dr. Atul izgleda kao filmski glumac i slavan je poput samog doktora Hausea, ali on je nešto posve različito od fikcionalnog lika, nervčika i mahnitca, koji rješava medicinske enigme akutnih stanja… Mirni i neodoljivo šarmantni doktor Gawande, s uglađenim manirima Deana Martina, bavi se ”kroničnim pitanjima” i to ne samo medicinskim, nego socijalnim i filozofsko-egzistencijalnim… Njegov čuveni bestseller ”The Checklist Manifesto” (2009.) imao je kataklizmičke posljedice, veće nego što bi se moglo očekivati od bilo koje knjige, osim od neke religijske revelacije ili objave prevratničke doktrine. ”Manifest” zapravo i jest prevratnička knjiga – ali za znanost, odnosno za znanstvenu praksu, nadasve medicinu. Tu je Atul naime opisao kako je ček-liste, uobičajene u avijaciji, primijenio u svojoj operacijskoj dvorani! Razmišljao je – zašto je u civilnom zrakoplovstvu sigurnost na tako viokoj razini? Pa ondje su ljudi manje školovani nego u bolnici, a rezultati su puno bolji. A pokvareni avion i bolestan čovjek s heurističkog su stajališta vrlo slični sustavi…

Jednu avijatičarsku ček-listu vidio sam prvi put na Aerodoromu Lučko 1967. godine, kad sam se obučavao za jedriličara i padobranca. Pilot aviona ”Kurir” koji će na sajli vući moju jedrilicu ”Libis 17” (zvao se Ljubanović, bio je kaskader i jahao konja u Lustigovoj produkciji ”Guslača na krovu” što se snimao kod velikogoričkog sela Lekenika), imao je u ruci ploču sa štipaljkom i na njoj popis, formular u kojemu je rubrike redom označavao kvačicama čim bi provjerio neku funkciju motora ili komandu aviona… To je ček-lista koja se prolazi svaki put kad pilot uđe u pilotsku kabinu ili mehaničar u logistički hangar. To je temelj avijacijskih procedura i razlog zbog kojega je komercijalni avioprijevoz superioran svim drugim ljudskim djelatnostima po sigurnosnim performansama – iako na prvi pogled stvar izgleda neizrecivo opasnom: letiš kroz zrak u metalnom kontejneru održavajući visinu zahvaljujući prostom aerodinamičkom triku, dok ti pod repom iz pakleno vrućih gorionika suklja plavi plamen… Pa ipak, letenje avionom danas je dosita najsigurniji oblik prometovanja, osim vožnje batiskafom, u čemu se bilježi još manje nesreća. Vlakom je neusporedivo sporije, ali ništa sigurnije, a vožnja automobilom, statistički, ravna je samoubojstvu. Jedini brži način da se ubiješ jest da voziš motor-kotač, ali – nije sve u sigurnosti, postoje i drugi prioriteti… Kao što je često isticao jedan kolega, gastronomski komentator, strojovođe imaju neusporedivo manje uspjeha kod žena nego bajkeri.

Opsesija proceduralnošću, rutinom i ček-listama, osnova je avijacije bez obzira što se takve provjere više ne obavljaju ”papirnato”, nego u virtualitetu, primjenom računarskih algoritama. Dr. Gawande odlučio je napraviti eksperiment s tipičnim avijacijskim ček-listama u svojoj medicinskoj praksi i rezultat je bio – senzacionalan. Broj komplikacija prilikom opercija smanjio se radikalno, za više od dvije trećine! Zašto? Zato jer je uveo princip provjere, koji se u hijerarhiziranom teamu liječnika zapravo ne primjenjuje. Je li gospodin profesor, ravnatelj klinike, čuveni autoritet, prije operacije oprao i dezinficirao ruke? Pa ne možemo ga to pitati, bilo bi uvredljivo… Osim ako glavna sestra nema to na ček-listi pa ga rutinski pita – profesore, jeste li...? I onda se on trgne jer je, zaokupljen razmišljanjem kako će tajno odvesti ljubvnicu na skijanje praveći se da ide na simpozij, doista zaboravio oprati ruke! To je samo trivijalni primjer… Većina se posla u svakoj djeltnosti obavlja rutinski, a samo su rijetki trenuci rezervirani za bravuroznost.

Budući da su u avijaciji procedure tako temeljna stvar i silno uhodane, teško ih je mijenjati i onda kad je očito da treba. Poslije 9/11 činilo se da postoji velika opasnost od otmica aviona pa je odmah postalo očito kako bi se vrata pilotske kabine morali moći iznutra zaključati, te da ih treba učiniti robustnim, ako ne i oklopljenim, ali su aviokompanije tome pružale otpor, jer je ionako bilo jasno kako bi otmičari, prijeteći putnicima, mogli posadu natjerati da otvore vrata… Da se to izbjegne, u zračnim lukama silno su postrožene procedura pregleda prtljage koja se unosi u putničku kabinu, pa ne možeš ponijeti ni perorez kojim bi zaprijetio da ćeš stjuardesi prerezati grlo… Znači, uvijek ima mjesta poboljšanju svakog standardnog postupka, ali nema pravog načina da se doista izbjegne neka samoubilačka akcija pilota koji je odlučio da se sunovrati. Da, mogla bi se uvesti procedura da zemaljska kontrola privremeno oduzme posadi mogućnost upravljanja avionom i preuzme komande na daljinu, jer je to tehnički izvodivo, ali automatsko spuštanje na pistu nije nešto što bi se već danas moglo preporučiti – ne bih volio biti u avionu gdje AI-uređaj, strojna inteligencija, mora izvesti onaj zadnji ”grif” i avion iz ”traverze” kojom se kompenzira bočni vjetar, izvesti u os aerodroma prije samog dodirivanja piste…

Isto vrijedi i za monitoring posada – psihološke provjere mogu identificirati neke rizične skupine, ali oni najopasniji luđaci i manijaci ionako ne pripadaju rizičnim skupinama, nego su, štoviše, naizgled izvrsno socijalizirani… Ako bihevioristi ipak pronađu neke revolucionarne tehnike, trebali bimo ih odmah preuzeti za skeniranje naših političkih lidera. Mi samo i sad svjesni tko od njih nije posve normalan, a svaka znanstvena potkrijepa tih uvida, itekako bi nam dobro došla…

Kad se sve to razmotri jasno je koliko je i zašto letenje na komercijalnim linijama danas sigurna stvar (vidi tablicu!). To, naravno, ne vrijedi za privatno letenje i letenje (u tzv. EPA-režimu) na raznim drndalicama koje sastaviš u garaži i onda se na njima vineš na nebo… Treba ti veliki stroj s najmanje dva grafitna ventilatora koja vise pod krilima, a na trupu najbolje je da piše ”Lufthansa”, ”Emirates”, ”Etihad” ili nešto slično. Mali rizik – nevelik, zaista – može postojati ako se odvažiš na čarter-letove po Indoneziji, Južnoj Americi ili Jugoistočnoj Aziji s avioprijevoznicima koji nisu učlanjeni u međunarodnu federaciju ozbiljnih aviokompanija IATA, ali i tada sigurniji si u zraku nego kad se ondje spustiš na zemlju pa kreneš u hramove u džungli i bordele, skupa s pola Skandinavije. Znimljivo je da Europljani, fascinirani ovom nesrećom ”Germanwingsa”, ne očekuju sigurnost na takvim putovanjima – čim napuste Europi, spremni su na sve nedaće i rizike, čak i kad putuju u SAD, ali kod kuće očekuju apsolutni, zagarantiranu sigurnost i nepomućen mir, progres i demokraciju, uključujući sveobuhvatne građanske slobode, insistirajući još da sve to uđe u programe političkih stranaka koje će im zajamčiti domaći političari. Usprkos tome što formacije europskih vojnih sila masovno sudjeluju u ratovima po Africi i Aziji, šokira ih terorizam koji rat neminovno generira pa se talibani, mudžahedini ili fedajini kao gerilci ubacuju u europsku pozadinu i selektvno napadaju civile po velikim gradovima. Zato su europski pacifisti skloni odustajanju od takvih vojnih akcija, ukratko - mir, stabilnost, ”umjereni napredak u okvirima zakona”, blagostanje, apsolutna zdravstvena zaštita i besmrtnost, to je sve što traže. Neumorni dr. Gawande adresirao je i to finalno pitanje svojom novom knjigom fundamentalnih uvida, ”Being Mortal” (listopad 2014.), što bi se najbolje moglo prevesti naslovom ”Smrtni smo”. Knjiga se bavi potrebom da prihvatimo racionalni razgovor o smrti i modalitetima umiranju, što se danas ne čini atraktivnom temom za masovne medije gdje su svi opsjednuti idejom da bi, vježbajući neumorno kao Sopekica, trebali poprimiti bezvremeni izgled fotošopirane dive i u sreći vječite mladosti stopiti se u virtualitetu s tom edenskom egzistencijom. Ipak, Jon Stewart, domaćin ”The Daily Show” zove Atula u svoju emisiju, američku nacionalnu dnevnu sobu i tu dr. Gawande objašnjava kako je umirao njegov otac i opcije koje su pritom imali tata, sin i familija… Konačno nešto trezveno, nešto zrelo, nešto mudro! Umjesto ovih rituala okupljanja europskih predsjednika u Marseillesu odakle hrabre i tješe svoje lude podanike – utjeha je potrebna samo obiteljima, a minimum hrbrosti da se prihvate život i smrt, svima.

Nastavak na Nezavisne Novine...