Skrivena bolest - hipertireoza

Simptomi su mnogobrojni, između ostalih tahikardija, zamor, gubitak težine, nervoza, tremor. Tretman bolesti zavisi od uzroka i moguće su terapije lekovima koji inhibiraju sintezu tireoidnih hormona (tiamazol i propiltiouracil), radioaktivnim jodom (J131) ili hirurškom intervencijom

Najčešći uzrok hipertireoze u zapadnim zemljama jeste Gravesova (Bazedovljeva) bolest (90 odsto slučajeva). Žene obolevaju deset puta češće od muškaraca, i to naročito u tridesetim i četrdesetim godinama života.

Hipertireoidizam može nastati kao rezultat povećane sinteze i sekrecije tireoidnih hormona tiroksina T4 i trijodtironina T3 iz tiroidne žlezde usled prisustva stimulatora tiroidee u krvi ili usled autonomne hiperfunkcije tiroidee. Osim toga, može doći i do ekscesivnog otpuštanja tiroidnih hormona bez istovremene povećane sinteze. To se dešava u slučaju destruktivnih promena kod različitih tipova tiroiditisa.

Gravesovo oboljenje, osim hipertireoidizma, karakteriše i jedan ili više simptoma poput gušavosti, egzoftalmije i infiltrativne dermopatije. Tu bolest uzrokuju autoantitela koja se vezuju za tireoidne receptore za TSH (tiroid – stimulirajući hormon koji luči hipofiza) i deluju stimulatorno, što dovodi do kontinuirane sinteze i sekrecije ekscesivnih količina T4 i T3.

Kod mnogih bolesnika sa Gravesovom bolešću javljaju se i promene na očima. Patogeneza infiltrativne oftalmopatije (koja je odgovorna za pojavu egzoftalmije) još uvek nije dovoljno razjašnjena, ali se čini da je rezultat dejstva oftalmogenih imunoglobulina na specifične receptore koji dovode do inflamacije, a zatim i akumulacije glikozaminoglikana. Oftalmopatija se može javiti pre nastanka hipertireoidizma, čak i dvadeset godina ranije, što takođe potvrđuje da je reč o istovremenom ali različitom imunološkom mehanizmu koji se manifestuje u Gravesovoj bolesti.

U hipertireoidizmu, serumske vrednosti T3 obično su znatnije veće od vrednosti T4 kako zbog moguće povećane sekrecije T3 tako i usled konverzije T4 u T3 u perifernom tkivu. Kod nekih pacijenata može biti povećana samo vrednost T3 (T3 toksikoza).

Simptomi i znaci bolesti najčešće su isti, bez obzira na to šta je uzrok hipertireoidizma. Izuzetak su infiltrativna oftalmopatija i dermopatija, koje se javljaju samo kod Gravesovog oboljenja.

Klinička manifestacija bolesti nekad može biti dramatična, a nekad gotovo jedva primetna. Mnogi simptomi i znaci bolesti liče na hiperaktivnost adrenergičkog sistema, mada nivo kateholamina nije povišen. To se najviše ogleda u aktivnosti kardiovaskularnog sistema (palpitacije, tahikardija, nedostatak vazduha prilikom napora, angina). Ostali klinički simptomi koji podsećaju na ekscesivnu adrenalinsku aktivnost jesu tremor, pojačano znojenje, povećana osetljivost na toplotu, pojačan apetit uz istovremeni gubitak težine, nesanica, anksioznost, nervoza, ubrzana crevna peristaltika (praćena dijarejom) i mišićna slabost. Može se javiti i hipomenoreja.

Stariji pacijenti, a naročito oni sa toksičnom nodularnom strumom, mogu imati atipičnu manifestaciju bolesti (maskirani hipertireoidizam), sa simptomima koji liče na depresiju ili demenciju. Najčešće nemaju egzoftalmiju ni tremor, ali su prisutne atrijalna fibrilacija, sinkopa, srčana i opšta slabost. Nekada se bolest može manifestovati samo na jednom organskom sistemu.

Infiltrativna dermopatija, poznatija kao pretibijalni miksedem, javlja se kod oko pet odsto bolesnika sa Gravesovom bolešću, najčešće zajedno sa oftalmopatijom. Promene na koži izazivaju svrab i eritematozne su po nastanku, da bi tokom vremena došlo do zadebljanja, a ponekad i do prekomernog rasta tkiva koje zahvata prednju površinu potkolenice i može se širiti na dorzum stopala prstiju. Kao i oftalmopatija, može se javiti godinama pre ili posle nastanka hipertireoidizma. Tireotoksična kriza je akutna forma hipertireoidizma koja nastaje kao posledica netretiranog ili neadekvatno tretiranog ozbiljnog hipertireoidizma. Može nastati usled infekcije, traume, hirurške intervencije, embolije, dijabetičke ketoacidoze ili preeklampsije. Dijagnoza se postavlja na osnovu: hipertermije, poremećenog mentalnog stanja s agitacijom, tahiaritmijama i postojanjem osnovnog uzroka koji dovodi do hipertireoze.

Dijagnoza hipertireoidizma zasniva se na kliničkim nalazima pacijenta i funkcionalnim testovima tireoidne žlezde. Pre svih određuju se vrednosti TSH i slobodne frakcije tireoidnih hormona fT3 i fT4 u serumu. Neodgovarajuća sekrecija TSH je neuobičajena. Dijagnoza je potvrđena kada su vrednosti koncentracija cirkulišućeg slobodnog T4 i T3 povišene, a vrednost TSH normalna ili povišena.

Ako i dalje postoji nedoumica, obično se određuje odgovor TSH na intravensku primenu 200 mikrograma TRH. Normalan odgovor isključuje hipertireozu, dok će je odsutnost ili poremećaj odgovora potvrditi.

Uzrok hipertireoze može biti dijagnostikovan klinički (primena leka koji može dovesti do hipertireoidizma, prisustvo znakova specifičnih za Gravesovo oboljenje). Zatim se radi prihvatanje radioaktivnog joda (scintigrafija) primenom 123J. Scintigrafija je bitna za pravilno postavljanje dijagnoze i vođenje terapije. Onda kada je hipertireoidizam posledica hiperprodukcije hormona, preuzimanje radioaktivnog joda od strane tiroidee obično je povišeno.

Merenje TSH receptor antitela može se koristiti prilikom otkrivanja Gravesove bolesti, ali je retko neophodno, osim kod trudnica u trećem trimestru kako bi se procenio rizik od obolevanja novorođenčeta od Gravesove bolesti. TSH receptor antitela lako prolaze placentu i stimulišu fetalnu tiroideu. Kod najvećeg broja pacijenata s Gravesovom bolešću može se dokazati postojanje cirkulišućih antitiroidnih peroksidaza antitela, a kod nekih i antitiroglobulin antitela.

Nekada mogu biti potrebni i drugi dijagnostički postupci poput ultrazvuka i aspiracije iglom.

Tretman bolesti zavisi od uzroka i moguće su terapije lekovima koji inhibiraju sintezu tireoidnih hormona (tiamazol i propiltiouracil), radioaktivnim jodom (J131) ili hirurškom intervencijom. Nakon razmatranja svih činilaca koji utiču na odabir lečenja, može postojati više od jedne mogućnosti za tretman bolesti, tako da je potrebno i pacijenta uključiti u donošenje odluke. Nema opšteg stava prema specifičnim indikacijama za svaki oblik lečenja, nijedna nije idealna i svaka ima moguće kratkotrajne i dugotrajne posledice.

Činioci koji utiču na odabir načina lečenja hipertireoze jesu: velika guša koja uzrokuje opstrukciju, teško zatajivanje srca, trudnoća, babinje, novorođenče, izloženost jodu, istovremeno lečenje amjodaronom, prethodni nusefekti terapije, slaba saradnja, težina simptoma, godište, postojanje komplikacija.

Opšteprihvaćen stav je da ne treba preduzimati hirurško lečenje niti primeniti J131 dok je bolesnik izrazito tireotoksičan. Primenom antitireoidnih lekova uvodi se u eutireozu zbog rizika od pojave tireotoksične krize.

Tiamazol i njegov prekursor karbimazol svoje dejstvo ostvaruju tako što blokiraju tiroidnu peroksidazu i na taj način inhibiraju organifikaciju jodida i reakciju spajanja. Propiltiouracil u visokim dozama inhibira perifernu konverziju T4 u T3. Od 20 do 50 odsto pacijenata s Gravesovom bolešću ostaje u remisiji posle jednogodišnje ili dvogodišnje terapije antitiroidnim lekovima. Smanjenje veličine žlezde, postizanje normalnih vrednosti TSH i započinjanje terapije pre nego što hipertireoidizam postane ozbiljan jesu dobri prognostički znaci za dugotrajnu remisiju.

Uobičajena početna doza propiltiouracila je od 100 mg do 150 mg na osam sati, tiamazola od 15 mg do 60 mg dnevno. Kada se T4 i T3 nivoi normalizuju, doza se smanjuje na najnižu efikasnu, što je za propiltiouracil obično od 50 mg do 150 mg dnevno i tiamazol od 5 mg do 15 mg jednom dnevno. Kontrola simptoma često se postiže za dva-tri meseca. Brža kontrola bolesti može se postići propiltiouracilom u dozi od 150 mg do 200 mg na osam sati. Te ili čak i veće doze (i do 400 mg na osam sati) obično su rezervisane za izuzetno teške oblike bolesti, kao i za tireotoksičnu krizu.

Najčešća neželjena dejstva lekova jesu reverzibilna leukopenija, koja se pojavljuje kod približno jedan odsto pacijenata, i kožni osip (makulozni i papulozni osip sa svrabom), koji se pojavljuje kod oko pet odsto pacijenata. Te dve nuspojave najčešće su u prvih šest nedelja lečenja. S nastavkom lečenja mogu spontano nestati, a može se razmotriti i zamena alternativnim lekom, mada je moguća ukrštena osetljivost. Kod pojave agranulocitoze pacijentu se obustavlja terapija i razmatra se tretman radioaktivnim jodom ili hirurška intervencija.

Doza leka se titrira prema koncentraciji T4, što se proverava u intervalima od četiri do šest nedelja, dok se ne postigne doza održavanja. Merenje TSH je beskorisno u ranoj fazi lečenja. Kada je dostignuta doza održavanja, određivanje TSH i T4 treba meriti u razmacima od tri meseca. Nedostatak odgovora na terapiju ukazuje da je početna doza pogrešna ili da pacijent ne uzima lek. Važno je istaći da postoji kašnjenje od mesec-dva između postizanja biohemijske i kliničke eutiroze. Ako se to previdi, bolesnik može biti predoziran, što će rezultirati biohemijskom hipotireozom i kliničkom tireotoksikozom.

Radioaktivni jod 131J se u SAD-u najčešće koristi u terapiji hipertireoidizma. Preporučuje se kod Gravesovog oboljenja i toksične nodularne strume kod svih pacijenata, uključujući i decu. Ne primenjuje se u trudnoći.

Beta-blokatori su korisni za ublažavanje simptoma i znakova hipertireoidizma. Budući da ne utiču na osnovni uzrok bolesti, ne preporučuje se njihova dugotrajna primena. Slučaj

Pacijentkinja stara 52 godine žali se na ubrzano lupanje srca i blagu drhtavicu. Nakon obavljenih biohemijskih pretraga utvrđene su povišene vrednosti fT3 i fT4 i snižena vrednost TSH. Zatim su urađene detaljne analize (TSH receptor antitela, antitiroglobulin, antitireoperoksidaza, tiroidna scintigrafija, ultrazvuk tiroidee) i data je dijagnoza Gravesove bolesti. Pacijentkinji je prepisana početna terapija 20 mg dnevno tiamazola, koja je zatim progresivno smanjena na 15 mg i 10 mg.

Iznenada, dva meseca posle početka terapije, kod pacijentkinje se javlja jak bol u grlu s povišenom temperaturom.

Obavljene biohemijske analize pokazale su znatno smanjenje belih krvnih zrnaca i neutrofila, što ukazuje na agranulocitozu. Vrednosti za ostale ćelije krvi bile su unutar referentnih.

Vrednosti fT3 i fT4 bile su u rasponu referentnih, TSH je bio još uvek niži od optimalnih vrednosti, ali viši od vrednosti pre terapije.

Terapija tiamazolom bila je efikasna u lečenju osnovnog oboljenja, tj. Gravesove bolesti, ali je ispoljeno neželjeno dejstvo leka, što je zahtevalo da se terapija njime prekine odmah.

Kod pacijenta je sada bilo neophodno lečiti komplikaciju primenjene terapije, u ovom slučaju uvođenjem odgovarajuće antibiotske terapije. Što se tiče terapije Gravesove bolesti, sada je neophodno doneti odluku o primeni radioaktivnog joda ili hirurške intervencije.

Ako su se davali antitiroidni lekovi, uvođenje terapije radioaktivnim jodom trebalo bi započeti nedelju dana posle obustave prethodne terapije.